- Novità dall'XI Congresso SIMRI, 21/23 Giugno 2007

 Caro Direttore,

 ho letto con interesse l’ultimo numero della rivista (giugno 2007) dedicato all’applicazione dell’evidence-based medicine (EBM) ed in particolare i due articoli:

 1. La bronchiolite acuta: una linea per riflettere, due per non sbagliare, e pur non basta di S. Miceli Sopo(Università Cattolica, Roma);

 2. Dalle Linee Guida al percorso diagnostico e terapeutico nel bambino piccolo con ostruzione delle basse vie aeree di S. Ballotti e coll. (Azienda Ospedaliero-Universitaria “A. Meyer”, Firenze). Dai titoli, dai testi e dalle indicazioni bibliografiche è chiaro che Firenze, come il Nord America, si riferisceall’“EarlyWheezer” nel suo complesso e cioè quel bambino che presenta un episodio broncostruttivo nei primi2-3 anni di vita mentre Roma, come il Regno Unito, considera solo la bronchiolite classica (primi 6-12 mesi). A questo punto ritengo estremamente utile che la SIMRI faccia non dico l’unità d’Italia, ma proponga una direttiva sulle definizioni da adottare: First-time Young Wheezers, Viral Wheezing, Wheezy Infant, Preschool Viral Wheeze,Young wheezer, etc. (vedi anche www.simri.it, Forum: A. Battistini: Commento al congresso nazionale Milano 2007-ASMA). E vengo alla terapia farmacologia comune a tutta questa patologia.

 Broncodilatatori

 La reticenza all’uso del salbutamolo che pervade i due articoli, si basa soprattutto sul parere globalmente negativo delle recenti Linee Guida dell’American Academy of Pediatrics secondo le quali “il beneficio è modesto a fronte degli effetti collaterali e del costo del farmaco” (1). Secondo la “Cochrane” (2) su cui si basano le Linee Guida, il miglioramento è però statisticamente significativo, malgrado posologie del tutto insufficienti rispetto a quelle usate oggi nell'asmatico sotto i 2 anni (3, 4). La maggior parte delle ricerche utilizzate dalla “Cochrane” si sono infatti basate:

1. su dosaggi pro Kg che penalizzano il bambino più piccolo che già si auto-riduce la quantità di farmaco inalato(vedi volume corrente o “capacità inalatoria” proporzionale al peso);

2. sulla risposta ad un unica somministrazione;

 3. sull’aerosol classico considerato obsoleto da più di 14 anni (5).

In pratica la “Cochrane” pretenderebbe una broncodilatazione con un solo aerosol di 1,2 mg salbutamolo in un bambino di 8 Kg mentre indipendentemente dal peso sotto i due anni si arriva a 1,0 mg (10 puff) di salbutamolo ripetibili ogni ora (3, 4). Per questo va dato atto ai colleghi di Firenze che suggeriscono una terapia sul modello delle Linee Guida per l’asma e affrontano la via inalatoria senza però prendere una posizione netta dimenticando così che lo spray + distanziatore veniva già “preferito” nella versione italiana GINA 2003 (6).Difficile da capire è poi come le Linee Guida per la bronchiolite (1), che secondo Sopo Miceli avrebbero passato non si sa quanti controlli, mettano fra gli aspetti negativi del beta2-stimolante, non dico il costo dell’esecuzione dell’aerosol, ma il costo del farmaco, quando nell’asmatico sotto i 2 anni un trattamento da “cavallo” pari a 40 puff di salbutamolo nel giro di 12 ore è pari a 0,90 euro che scende a 0,66 euro se si usano 10 mg (40 gocce) di salbutamolo per l’aerosol (3, 4)!

Steroidi per os

Una recentissima ricerca multicentrica che ha coinvolto i 16 più prestigiosi istituti pediatrici statunitensi (7) sembrerebbe confermare definitivamente il parere negativo sullo steroide per os nella bronchiolite. Ci sono però tre “piccoli particolari”: 1) l’estrema selettività della casistica (su 8686 candidati ne entrano solo 600 pari al 7% del totale); 2)il risultato principale e cioè la necessità o meno di ricovero è stata valutata entro le prime 4 ore dalla somministrazione mentre per os lo steroide esplica il suo effetto fra la 4° e la 12° ora (8); 3) la quasi totalità dei pazienti (92%dei trattati e 97% dei controlli) veniva trattata, per decisione del medico responsabile, anche con un broncodilatatore (e questo alla faccia di tutte le remore dei colleghi di Roma e di Firenze quando osano proporre questo farmaco). Ma la cosa più sorprendente è il notevole miglioramento del punteggio clinico alla 4° ora sia nei trattati con solo broncodilatatore sia in quelli trattati con broncodilatatori + steroide per os. A questo punto è logico pensare che il broncodilatatore non solo è utile (riduzione punteggio -3,9) ma probabilmente lo è tanto che l’aggiunta del cortisone per os non può che portare ad un ulteriore ma modesto miglioramento (-4,4 invece di -3,9), con una differenza fra i due statisticamente significativa (p= 0,03).

Steroidi per via inalatoria

 Presi dalla discussione cortisone per os si / cortisone per os no non ci si è accorti che la via sistemica veniva superata da quella inalatoria.A favore di questa ultima vi sono:

1. una Cochrane (9) secondo la quale nell’“Episodic ViralWheeze” (età fra 0,8 e 6 anni) lo steroide per inalazione ad alte dosi riduce del 50% i trattamenti con steroide per os ed è, secondo i genitori, più efficace del placebo;

2. numerose altre ricerche che ne consigliano l’uso nel “Wheezy Infant” e nel “Preschool ViralWheeze” (10, 11);

 3. un’evidence-based evaluation (470 adulti e 663 bambini) che dimostra che nell’asma acuto lo steroide ad alte dosi per inalazione associato al broncodilatatore è più efficace sia del broncodilatatore da solo che del broncodilatatore associato allo steroide per os (12). Seppur con molti dubbi e sensi di colpa i due articoli accettano un tentativo di terapia con broncodilatatori e con steroidi per os ridimensionando così il valore pratico dell’EBM. Nello stesso tempo non si devono però dimenticare le “raccomandazioni forti” come quella, solo apparentemente banale, di “lavarsi le mani per prevenire la diffusione nosocomiale del Virus Respiratorio Sinciziale” (1). Se poi non ci si mantiene aggiornati sul resto della letteratura si finisce per lasciare al pediatra di famiglia l’idea che tanto vale continuare con la solita mezza fiala di beclometasone + 2-4 gocce di salbutamolo per aerosol, a meno di pretendere che si vada a leggere le Linee Guida per l’asma (GINA=110 pagine, Inglesi= 98 pagine). Proprio per non ricadere in questo errore penso si possano proporre per l’episodio acuto: a) come minimo 300 μg di salbutamolo (3 puff) tre volte al giorno associato a 200 μg di budesonide (1 puff)due volte al giorno; b) come massimo 400-500 μg di salbutamolo (4-5puff) + 200 μg di budesonide (1 puff) 5-6 volte nelle 24 ore (sempre con distanziatore), aumentando, se necessario, la posologia in Pronto Soccorso-Ospedale. Sperando in una risposta ancor più critica, da parte dei colleghi di Roma e Firenze, ringrazio Pneumologia Pediatrica ed il suo Direttore per l’ospitalità.

 Augusta Battistini