- Diventa socio

RICHIESTA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili, che si impegna di rispettare, CHIEDE di poter essere iscritto alla società.

QUOTE SOCIALI:

Euro 30.00 Socio Ordinario
Euro 10.00 Socio Specializzando
Euro 10.00 Socio Aggregato

SCHEDA DI ISCRIZIONE:

Titolo:

* Cognome:

* Nome:

* Sesso:

Foto personale

* Posizione associativa:

Anno di iscrizione alla Simri:

* Joint membership to AIPO:

* Joint membership to ERS:

* Laurea in:

Anno conseguimento laurea:

Specializzazione:

Anno conseguimento specializzazione:

* Area professionale:

* Qualifica professionale:

Ente di appartenenza:

Reparto:

Unita operativa:

Indirizzo lavoro:

Cap lavoro:

Città lavoro:

Provincia lavoro:

Regione lavoro:

* Data di nascita (gg.mm.aaaa):

* Luogo di nascita:

* Codice fiscale:

* Indirizzo domicilio:

* Cap domicilio:

* Città domicilio:

* Provincia domicilio:

* Regione domicilio:

* Username:

* Mail:

Telefono casa:

* Telefono cellulare:

Telefono studio:

Telefono ospedale:

Fax:

* Socio presentatore N. 1
(nome cognome)

* Socio presentatore N. 2
(nome cognome)

N.B. - I Soci presentatori possono essere solo i soci iscritti da almeno tre anni.

Dichiaro di aver preso visione e di accettare le policy in materia di protezione dei dati personali.

* Password (min. 3 caratteri):

Salva

Area soci

Tag Cloud2024

- Diventa socio

Tag Cloud
2024